Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

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franco
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Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da franco » 06/06/2017, 22:27

Ho scritto un articoletto "Errore di terapia, sei la seconda vittima?"

Credo sia un argomento di discussione interessante, argomento che ho trovato in un articolo su un blog americano, che citava una collega che in seguito ad un errore, non ha superato il rimorso e si è suicidata.

Come viene gestito l'errore, non intendo la filastrocca del tutto giusto, tutti bravi e infallibili, l'errore accade, cosa succede nella vostra realtà lavorativa?
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azbzzz
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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da azbzzz » 09/06/2017, 16:18

Incident reporting? So che è illegale ma io insegno a non farlo. Siamo latini non anglosassoni.
Sarei curioso di vederti intervistare su vergogna e rimorso i colleghi del manicomio di Vallo della Lucania.
I manicomio esistono .....

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franco
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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da franco » 09/06/2017, 16:28

Azbzzz quello è un contesto di lavoro patologico.
Situazioni dove ci sono violenze sistematiche, degenerano.
Io mi riferivo a condizioni di lavoro, normale, dove tu hai la tua routine, ti impegni per il bene del tuo assistito e invece sei colui che arreca un danno.
In quel momento si entra in una situazione in un ambiente di emozioni nuove a cui non si è preparati.
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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da inadeguatacronica » 04/07/2017, 11:56

Buongiorno,
articolo molto interessante e istruttivo: personalmente nella mia realtà lavorativa so che si avvisa il medico e da indicazioni di somministrare liquidi EV e di tenere monitorato il paziente; io lavoro in un RSA e purtroppo mi è successo recentemente di aver sbagliato a somministrare un farmaco sedativo ad un paziente: l'errore c'è stato perchè durante la terapia si viene sempre interrotti da telefonate e operatori che ti fanno presente ogni cosa successa in giornata
Con questo non voglio trovare scusanti, ovviamente quando mi è successo oltre ad avvisare subito il medico mi sono sentita una incompetente (tantochè nei giorni successivi la paura di sbagliare era quadruplicata). Personalmente l'ho riferito appena ho potuto anche al coordinatore perchè giustamente mi sentivo in colpa, questo gesto è stato apparentemente apprezzato (mi è stato detto che molti non avrebbero denunciato l'errata somministrazione).
Il paziente nel mio caso è stato leggermente agitato e poi soporoso, ma non ha avuto ripercussioni a lungo termine. Però ovviamente con i miei colleghi abbiamo parlato: ovviamente mi hanno detto che è capitato a tutti e di non preoccuparmi (sono una ragazza ansiosa e quindi le loro parole mi hanno aiutata si e no) e che di fatto c'è questa problematica di venir sempre interrotti durante la terapia (che in RSA equivale a mezzo turno di lavoro). La soluzione sarebbe di venir chiamati ed interrotti solo quando c'è un urgenza/emergenza e soprattutto non venir continuamente interrotti da telefonate di parenti. Ma purtroppo nel mio caso siamo i primi a cui squilla il cordless e poi dobbiamo fare come da centralino...sembra assurdo ma è così.
Sul fatto di non denuciare non so se molti lo fanno: eticamente non è giusto, per ora io non ho ripercussioni lavorative ed anche se le avessi sarebbero giuste e quindi non potrei dir nulla in contrario. Però anche a me è balenata l'idea di star zitta, di non dir nulla o meglio fare solo passaparola con il collega del turno successivo e basta, per via del fatto che poi si è considerati degli inetti e che si è considerati non più "bravi infermieri".
Inoltre mi è sorto un dubbio: nel mio caso non si è detto nulla al paziente nè ai familiari...questo atteggiamento è giusto secondo voi?

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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da franco » 04/07/2017, 14:36

Bravissima
In alternativa ti saresti trovata che appena un OSS o un collega si fossero accorti dello stato soporoso, si apriva un emergenza...coma?,ictus?,...mistero.

Dirlo ai familiari, si però, con il dovuto modo, tono di voce che esprime gravità, serietà, maturità e comprensione insieme.

Non si può certo dire:
Ieri ho sbagliato terapia, ho chiamato il medico, tutto bene, adesso ho da fare e non posso dirle nulla.

Però una cosa del tipo:
Ha visto com'è riposato? Ieri purtroppo ho fatto una fiala al posto di mezza, ho avvisato il medico che ha detto che non ci sarebbero stati problemi, però io l'ho controllato spesso è cambiato di posizione... Cosa che effettivamente deve accadere, perché i vicini vedono tutto.

Comunque tu per prima hai provato che quando le interruzioni sono troppe, bisogna ricontrollare tutto prima di andare dal paziente.
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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da franco » 04/07/2017, 14:39

Di solito fa più male il dubbio di aver danneggiato il paziente, che la certezza di passare per uno che ha fatto un errore.
Rimediare ad un errore... non credo lo insegno a scuola, bisogna fare pratica.
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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da inadeguatacronica » 05/07/2017, 11:57

grazie mille! Sicuramente non è una scusante dire che l'interruzione sia un fattore, ma sicuramente influisce all'aumento del rischio.
Sul parlare con i parenti lo trovo giusto ma la "politica" della struttura dove lavoro diciamo fa vietare a noi infermieri di avvisare parenti e pazienti e le comunicazioni passano solo da coordinatore e medici.
E si il dubbio di aver causato un danno al paziente mi ha fatto pensare di essere veramente una pessima infermiera, perché purtroppo non sapevo come sistemare l'errore (in università ci insegnano che siamo impeccabili e che la terapia è infallibile. Quindi quando si è verificato l'errore ho pensato di essere una pessima professionista).

Ti ringrazio per le tue parole e i tuoi consigli, sempre troppo gentile!

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Re: Errore di terapia, la seconda vittima sei tu

Messaggio da leggere da franco » 05/07/2017, 15:11

Vero che un errore non deve cercare delle scuse.
Ma si devono trovare Delle spiegazioni, dei motivi per l'accaduto.
Riconoscere quando si è stanchi o quando ci sono troppi fattori di disturbo è importante.
A volte la soluzione è semplice, prendere un caffè in più o concentrarsi di più.
Altre volte è un problema organizzativo strutturale e non dipende da te, ma bisogna agire insieme con i colleghi per cambiare.
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